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网传理赔秘籍:病历写上“意外”保险才能赔?
发布日期:2014-08-29
  近日,一条“敬告有保险的朋友,去医院时别说错话了”微信热帖在朋友圈被广为转载。记者看到这条帖子当中提醒,有商业保险的务必告诉医生,由意外造成的住院伤害务必写进病历当中。
  市民李小姐有点纳闷:“还说一定要去公立医院才有报销,私人诊所是报不了的。这是真的吗?”
  昨日,记者采访多家保险公司的理赔人员,发现病历当中“意外”、“先天性”等字眼并不是保险公司理赔的必要条件。
  保险专家指出,保险公司审核案件是以伤害事故的真实性为依据,依据不仅仅是病历,还有费用清单、检查报告、出险现场和被保险人身体损伤情况等证据。
  “病历是医生依据病人对症状描述和医生为病人进行视触叩听结果的记载,具有专业性和合法性,并不会随患者的主观意识而改变。所以,是否将意外事故写进病历本与保险公司赔付与否并无必然联系。”
  热传帖【务必告诉医生】主要内容
  一、我有商业保险。
  二、由意外造成的,一定要医生将意外事由写进病历本。
  三、请医生注意措辞,尽量不要写上下列词语:先天的,原生的,N年前的,旧病复发……
  四、千万不要写被别人致伤,由第三方造成的必须由第三方赔偿。
  五、一定要去公立医院,最好二级以上,这个很重要,私人诊所是没办法报销的。
  六、医院给的一切资料是保险公司理赔部判定理赔与否的重要依据,请谨慎填写和保存。
  七、无论出现什么意外,请务必第一时间联系你的保险代理人,以便第一时间确定报案和治疗注意要点。
  疑问一:一定要将意外事由写进病历本
  若没有将意外事由写进病历本,意外险就不赔了吗?
  意外伤害保险是以被保险人遭受意外伤害为给付保险金条件的一种保险,其保险事故的发生必须符合意外伤害的含义,即意外事故的发生以外来的、突然的、非本意的、非疾病的为前提条件,中国人寿保险专家指出,对于因疾病所造成的被保险人死亡或残疾或支付医疗费用,保险人不承担给付意外保险金责任。
  保险专家指出,意外险医疗费用理赔申请所需要的材料一般会包括:理赔申请表(填写事情经过等信息),就诊病史记录(即病历)和就医费用清单等。如消费者在就医和理赔时均能如实告知缘由,理赔提交材料所反映的信息也必然都是相辅相成的,理赔员就能根据材料作出综合判断。
  举例来说,被保险人因下楼梯不慎扭伤脚踝而提请相关意外医疗费用理赔。理赔员会从理赔申请表中了解意外事故发生的详细经过,从病历上了解医生的就诊记录、病情判断和治疗,从就医费用清单中找到相应的治疗和药品的费用,比如拍片费用,消炎止疼药物等。理赔员是通过综合这些材料而做出理赔判断,而并不是单纯查看病历本上是否有意外事由而进行判断。
  疑问二:“先天的,N年前的,旧病复发”
  若病历上写上了上述字样,会出现什么风险?
  事实上,医学上病人在就医时, 医生除了问诊病人因什么原因前来就诊外,都会问症状(即病人的身体不适)持续多长时间并在病历中记录,这些都是医生判断疾病程度、决定诊治方案的重要参考依据。病人故意隐瞒病史,无疑会耽误治疗,真正受损的是个人的健康。另一方面,各种疾病有其自身特有的规律,疾病存在多长时间可以依据各项医疗检测结果和临床具体表现得出判断,不会因为人为的隐瞒而改变。
  疑问三:千万不要写被别人致伤
  由第三方造成的伤害必须由第三方赔偿?
  保险专家指出,这里似乎在人寿保险中混淆使用了财产险的第三者责任险概念。对于人寿保险的医疗费用补偿型保险,比如“意外医疗保险、住院费用医疗保险”等不适用于第三方造成则有第三方赔偿的概念,但是有一个重要的“补偿原则”,就是保险合同中均约定扣除被保险人已从他人、工作单位、医疗保险机构、社会福利机构或其他商业保险机构取得的赔付后的金额作为理赔计算基础。也是基于保险中的“补偿原则”,即被保险人获得总的医疗费用补偿不应超过其实际支付的医疗费。
  疑问四 :私人诊所花费没法报销吗?
  保险专家指出,这取决于所购买的医疗保险产品合同中是否对于就医场所有了明确规定。
  目前,普通的医疗保险产品合同中,对被保险人就诊的医院一般要求为中国境内的合法经营的二级或二级以上医院。但也有一些高端医疗保险产品,则可以选择更为高端的医院,比如特需门诊等。
  消费者如对就诊医院是否在保险范围内存在疑虑,可以直接和保险公司或者销售人员确认,以避免在后期理赔时发生纠纷。
  专家提醒
  通常来说,医生问病人前来就诊的原因时,病人应如实描述,如是意外伤害导致就诊则会描述为“外伤后身体哪个部位疼痛等”。医生如实记录病人就诊的原因作为病历中的“主诉”,一般不会发生因病历记录不全而导致意外理赔受阻的情况。
  所以,是否将意外事故写进病历本与保险公司赔付与否并无必然联系。若刻意隐瞒事实或虚报保险事故反而会遭到保险公司拒赔。
  大多数保险合同责任免除条款中约定:1.被保险人对本合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗;2.被保险人的遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。存在上述情形的保险公司不承担保险金给付责任。
  被保险人可据实际情况自行选择首先向保险公司申请理赔还是向第三方索赔。被保人申请理赔时,如尚未从第三方取得赔偿,保险公司会就被保险人的实际医疗支出,依照合同约定进行赔付;若被保险人已获得第三方赔偿,保险公司的赔付金额中会相应地扣除已赔付部分。
  对于意外事故导致的伤害,并没有硬性规定一定要在二级或以上的医院就诊,但确实有规定康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构就诊不在承保范围内。
  来源:大洋网-广州日报
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